问题：氯胺酮原料药品购用申请表
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版块：药物化学(jaywoo,合成小象,)
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时间：2013-03-31 00:36:05 编辑加入/取消收藏订制/取消短消息举报该贴

药品名称
供应单位
名称江苏省盐城市万科化工商贸有限公司
购用单位
名称
制剂名称或
其它产品名称
含量
批准购用数量万仟佰拾公斤（公斤）

购买数量（若
分次购买，请
按要求认真填
写分次购买的
情况）购买日期本次购买数量累计购买数量供方经办人签字

经办人
签字
省，自治区，直辖市
药品监督理局
负责人
签字
有效期自年月日至年月日

注：1.药品名称项下需统一加盖药品名称印章。
2.由省，自治区，直辖市药品监督管理局填写三份（购用数量用大写数字填写），存档
一份，购用单位交供应单位一份，留存一份。
3.购用时使用原件，复印件，传真件无效。
4.特殊药品原料药品供应单位存此证明，留存三年备案。
5.本证明经省，自治区，直辖市药品监督管理局盖章后生效，有效期为一年。

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